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Rapport sur les catastrophes dans le monde - Chapitre 6

Santé publique culturellement adaptée : la catastrophe du VIH/sida 

Ce chapitre montre que des cultures différentes –c’est le cas de la santé publique « biomédicale » et de la médecine « traditionnelle » – ont une action réciproque. Il est important d’en tenir compte.

La relation entre catastrophes et santé est double. Tout d’abord, un événement grave, une crise sociale ou la guerre peuvent altérer les conditions de vie de telle manière qu’apparaissent des maladies, des traumatismes ou d’autres atteintes aiguës à la santé.

Par ailleurs, les maladies elles-mêmes peuvent conduire à des situations catastrophiques. C’est le cas du VIH/sida, par exemple. Du point de vue de la santé publique, ces catastrophes sont complexes, car il faut engager un processus politique pour qu’elles soient reconnues comme telles.

Dans le cadre de l’action humanitaire et de santé publique, l’importance de notions désignées en termes vagues par « communautés », « action au niveau local » ou « résilience » est largement reconnue.

Il est essentiel pour l’action humanitaire de repérer les personnes qui sont, ou sont devenues, particulièrement vulnérables.

Dans son code de conduite, la Fédération internationale reconnaît les cultures, pratiques, savoirs et capacités locaux. Grâce à ses millions de volontaires, elle a intégré la sensibilité culturelle dans ses politiques et dans sa pratique, considérant ces éléments comme « ses yeux et ses oreilles », comme un système d’alerte précoce.

Les programmes d’aide humanitaire et de santé publique sont aussi des expressions culturelles.

La plupart des experts sont convaincus que la pandémie liée au VIH aurait pu être évitée si elle n’avait pas rencontré tant d’inaction et de stigmatisation. Alors que les taux d’infection par le VIH montaient en flèche dans certains pays, et que des pans de plus en plus grands de la population étaient directement touchés, nul ne pouvait douter que la pandémie était bien une véritable catastrophe.

La riposte au VIH au Botswana a pris la forme d’un programme national de thérapie antirétrovirale via le Masa (« aube nouvelle » en langue tswana). La stigmatisation et la discrimination à l’encontre des personnes porteuses du VIH font aujourd’hui largement partie du passé.

Ces dernières années, un nombre croissant de personnes, conscientes des avantages d’un traitement, se sont soumises à des tests de dépistage volontaire. Cependant, les personnes qui reconnaissent ouvertement qu’elles ont été infectées restent l’exception.

L’immense succès de cette intervention de santé a érodé la pertinence des groupes de soutien qui s’employaient à lutter contre les discriminations ; la plupart ont été dissous ; l’espace dédié à ceux qui se sentent encore victimes de discrimination a été perdu.

Les savoirs autochtones sont souvent présentés comme erronés ou mythiques. Ce chapitre se garde bien de faire la promotion de la médecine traditionnelle, mais il faut admettre que des pratiques diverses coexistent en matière de santé, qui peuvent quelquefois se télescoper. Dans la mesure où de nombreuses personnes font confiance à la médecine traditionnelle, il serait dommage de ne pas l’utiliser.

En ce qui concerne l’action de santé publique liée au sida, bien des guérisseurs se sont sentis traités avec condescendance et forcés d’emprunter des chemins détournés. Les messages portés par les agents de santé publique ne touchent plus nécessairement les guérisseurs et leurs clients, les malades peuvent être privés de traitements biomédicaux, et les démarches et concepts thérapeutiques qui ont cours chez les guérisseurs traditionnels peuvent rester lettre morte.

Même lorsqu’il n’y a pas d’antagonismes clairs, la culture reste un facteur important dans le domaine de la santé publique. Le degré d’observance de l’avis médical par les personnes vivant avec le VIH est crucial ; il revêt une importance capitale pour assurer un suivi rapproché de l’observance du traitement.

Le système Masa du Botswana cherche à garantir l’observance du traitement par toutes sortes de mesures. L’observance doit être comprise comme obligatoire d’un point de vue biomédical, mais aussi comme l’expression d’un processus culturel dont il faut tenir compte.

L’empathie et la sensibilité culturelle semblent s’évaporer à mesure que l’on atteint les plus hauts échelons de l’administration d’institutions actives dans la réduction des risques de catastrophe, et dans des contextes politiques et économiques. Les décisions sont prises sur la base d’agendas rigides et d’objectifs auxquels tous les employés doivent se plier, suivant ainsi la dynamique des très grandes administrations.

Les actions les plus concluantes dans les situations de catastrophe sont souvent celles qui s’appuient sur des systèmes existants plutôt que celles qui font venir des intervenants extérieurs. Clairement, il est essentiel de donner la parole aux agents de santé locaux dans leur organisation, ainsi qu’aux personnes directement confrontées à des menaces pour leur santé.

Des divergences d’interprétation sur ce que sont la santé et les interventions de santé peuvent faire que les plus vulnérables sont laissés pour compte. Le Rapport sur la santé dans le monde 2008 a mis en lumière l’importance des valeurs des soins de santé primaires, définis pour la première fois en 1978 dans la Déclaration d’Alma Ata. Quels enseignements les institutions peuvent-elles en tirer ?

Les problèmes de santé sont liés à la vie de tous les jours et aux cultures en tant que révélateurs de pratiques. Certaines mesures de santé publique ne seront pas acceptées de bon gré si elles vont à l’encontre d’interprétations bien établies.

Des cultures existent aussi au sein des institutions de santé publique. Les compétences qui existent à la base doivent être transférées aux échelons supérieurs.

Une réflexion doit être menée sur les facteurs culturels qui permettent de considérer un événement comme un risque ou une catastrophe.

Bon nombre des déterminants sociaux de la santé mis en évidence dans le cas du VIH/sida, liés à la culture et ayant des implications pour l’action de santé publique, sont couverts par la définition de la santé adoptée par l’OMS : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité » (et elle est profondément enracinée dans la culture).

L’appropriation au niveau local des actions de santé publique peut être accrue par le travail de terrain des agents de santé communautaires. Leur capacité de comprendre la langue et la culture de leurs patients ne fait aucun doute ; ils peuvent dès lors faire passer des messages compréhensibles.

Les interventions de santé continuent d’être largement conçues en fonction des normes et pratiques venues d’Occident ou des pays du Nord. Dans les situations de catastrophe, le stress mental, comme des sentiments de perte ou de deuil, n’est que trop souvent qualifié de trouble pathologique.

Il ne suffit pas d’admettre qu’il existe d’autres conceptions de la guérison et des soins. La dichotomie entre moderne et traditionnel entrave le succès en santé publique si ces notions restent cloisonnées ; les guérisseurs traditionnels jouent un rôle de premier plan pour les relier. Le pluralisme médical s’applique chaque fois que le vécu des personnes est dans une phase de transition et que des concepts de santé différents coexistent.

Les systèmes locaux de soins de santé comprennent parfois des pratiques nocives.

La pédagogie thérapeutique, la psychopathologie et la médecine palliative sont autant d’exemples où les sciences naturelles se sont ouvertes à une vie au-delà de la rationalité des mathématiques, de la chimie et de la physique. Cette rationalité est la plus évidente lorsqu’il est question de biosécurité, sujet de plus en plus associé aux systèmes de santé. Face au sentiment croissant d’une montée en puissance de la menace de maladies infectieuses à l’échelle mondiale, la discussion s’est transformée en un débat sur la sécurité humaine internationale. Les scénarios catastrophes servent à légitimer la priorité qui est donnée à la protection contre des agents pathogènes plutôt qu’à la définition d’une vision des soins de santé publique qui soit respectueuse des cultures.

Les programmes de santé publique reposent souvent sur des raisonnements privilégiant des approches et une efficacité de l’ordre du biomédical. Mais les questions relatives à la santé et à la guérison vont au plus profond de l’expérience humaine en ce qu’ils touchent à la souffrance, y compris dans le cas de la perte de proches et d’amis, et à la nécessité de prendre conscience de sa propre finitude. Cela touche à l’univers des émotions, du bien-être mental, des croyances et des suppositions collectives et privées.

C’est ici que sont soulevées des questions qui ne peuvent pas être tranchées sur la seule base de données scientifiques : il faut en appeler à des explications philosophiques, religieuses ou spirituelles. L’action de santé publique doit par conséquent :

Comprendre que les cultures constituent un maillage de pratiques qui interagissent, et parfois entrent en concurrence, les unes avec les autres

Reconnaître que les agences de santé publique s’engagent dans des contextes culturels très différents à des échelles très variables ;

Ne pas perdre de vue que les organisations ont leurs propres cultures de communication interne et de décision.

Une santé publique sensible aux facteurs culturels et capable d’introspection, à même d’intégrer ces complexités, peut faire la différence et garantir que des soins de santé de base et la gestion à long terme des catastrophes, comme la lutte contre les VIH/sida, se pérennisent.


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